科室院感自查存在问题5篇科室院感自查存在问题 医院感染管理工作自查小结及整改报告 11月1日至7日，按照市卫生局的统一要求，对照《2013年荆州市医院感染管理评分细则》对我院医院感下面是小编为大家整理的科室院感自查存在问题5篇,供大家参考。
篇一：科室院感自查存在问题
院感染管理工作自 查小结及整改报告11 月 1 日 至 7 日 ， 按照市卫生局的统一要求， 对照《2013年荆州市医院感染管理评分细则》 对我院医院感染管理工作， 特别是对重点科室及重点环节进行了 认真自 查， 具体情况如下：
一、 好的方面 根据医院感染管理要求， 我院成立了医院感染管理委员会及医院感染管理科， 并配备专职医院感染管理人员 一人。
结合医院实际制定了 医院感染管理相关规章制度及应急预案， 有年度计划及工作总结， 有月 质量检查及季度质检小结及持续改进整改措施。
开展了 医院感染监测并有改进措施。
按要求制定了 培训计划，开展了 全员 培训并有培训总结。
有职业暴露防护用品， 医务人员基本能正确使用， 有职业暴露后的处理及报告流程。
手术室器械能按求清洗、 包装、 灭菌。
一次性使用物品按要求存放， 证照齐全， 使用后能按要求处理。
医疗废物能分类收集， 密闭转运， 包装物及容器符合国家规定， 外标识清楚， 锐器放入锐器盒。
暂时存放时间未超过 48 小时， 交接登记内容完整， 登记资料齐全。
二、 存在的不足 由于多种原因， 我院供应室及胃镜室布局不合理。
供应室未按要求开展每日 运行前空载的 BD 试验及每周生物监测， 植入性手术器械未开展生物监测。
手术室无非手触式水龙头开关。
对多
重耐药菌感染监测没能按要求开展。
院感病例监测不严。
每次质检、 监测都有问题反馈及改进措施， 但整改效果不尽如人意。
三、 整改措施 针对医院感染管理自 查存在的问题， 我院于 11 月 7 日 召开了 医院感染管理委员 会， 认真梳理了 自 查中存在的问题， 院长对各科室院感责任人提出了 限期整改要求， 整改措施如下：
1、 各科室要进一步加强手卫生， 掌握洗手的步骤及指征，提高洗手的依从性， 确保手消毒液及干手纸巾的常规使用。
2、 锐器盒一定要一次性使用， 尽可能减少职业暴露。
3、 无菌罐内的棉球、 敷料一经开封， 使用时间不能超过 24小时， 外科换药室、 门诊妇放科一定要每日 消毒灭菌。
4、 各项培训要学以致用， 让培训工伤真正落到实处， 不用学用分开。
5、 各科医生要加强对院感病例的早发现、 早处理、 早报告，减少医院感染病例的暴发。
6、 各种感染症要尽可能做病原学检查， 早期发现多重耐药菌感染， 并做好隔离控制工作。
7、 要求供应室从明天开始每日 做空载 BD 试验。
8、 蒸气灭菌锅的生物监测及植入性器械的生物监测问题院部尽可能想办法协调。
9、 手术室的水龙头要求后勤科根据现有布局尽量换成非手触式。
对于近期无法整改的问题如科室布局院部也纳入了 议事日程， 争取早日 得到有效解决。
在以后的工作中， 作为医院感染专职人员一定进一步加强监管力度， 克服工作中存在的困难， 使医院感染管理工作制度化、常态化， 规范化， 各项工作落到实处， 真正达到医院感染管理质量的持续改进。
篇二：科室院感自查存在问题
室每月院感自查记录项目
存在问题
整改措施
整改结果
组织管理：
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
人员培训不足
加强人员培训
得到整改 环境管理：
1.布局合理，洁、污明确标清。
2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗，空气情新。
6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次）。
仪器设备清洁、消毒不及时
及时进行仪器设备的清洁、消毒
得到整改
标准预防：
1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
消毒隔离：
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
目标监测记录不及时
目标监测及时记录
得到整改
感染病例监测：
1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3 3. .传染病报告率 100% 。
传染病报告不及时
及时上报传染病报告
得到整改
卫生学监测：
1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
自查良好
持续改进
抗菌药物管理：
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
医疗废物管理：
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
自查良好
持续改进
3.交接登记内容完整、资料齐全。
2 2012 年 年 2 2 月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
组织管理：
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
自查良好
持续改进
环境管理：
1.布局合理，洁、污明确标清。
2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗，空气情新。
6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次）。
未严格遵守手卫生规范
加强人员培训
得到整改
标准预防：
1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
加强人员学习
得到整改
消毒隔离：
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
自查良好
持续改进
感染病例监测：
1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。
3.传染病报告率 100% 。
自查良好
持续改进
卫生学监测：
1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
抗菌药物管理：
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
抗生素使用不规范
加强人员培训
得到整改
医疗废物管理：
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
自查良好
持续改进
3.交接登记内容完整、资料齐全。
2 2012 年 年 3 3 月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
组织管理：
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
自查良好
持续改进
环境管理：
1.布局合理，洁、污明确标清。
2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗，空气情新。
6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次）。
自查良好
持续改进
标准预防：
1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
未按规范遵守手卫生
加强人员学习
得到整改
消毒隔离：
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
未严格遵守消毒隔离措施
加强监督管理
得到整改
感染 病例监测：
1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。
3.传染病报告率 100% 。
自查良好
持续改进
卫生学监测：
1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
检测无记录
检测结果及时记录
得到整改
抗菌药物管理：
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
医疗废物管理 ：
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
交接登记内容不完整、资
完善相关文字记
得到整改
3.交接登记内容完整、资料齐全。
料不齐全
录
2 2012 年 年 4 4 月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
自查良好
持续改进
环境管理：
1.布局合理，洁、污明确标清。
2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗，空气情新。
6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次）。
仪器设备清洁、消毒不及时
及时进行仪器设备的清洁、消毒
得到整改
标准预防：
1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
消毒隔离：
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
目标监测记录不及时
目标监测及时记录
得到整改
感染病例监测：
1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。
3.传染病报告率 100% 。
自查良好
持续改进
卫生学监测：
1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
抗菌药物管理：
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
医疗废物管理：
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
自查良好
持续改进
3.交接登记内容完整、资料齐全。
2 2012 年 年 5 5 月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
环境管理：
1.布局合理，洁、污明确标清。
2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗，空气情新。
6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次）。
自查良好
持续改进
标准预防：
1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
加强人员学习
得到整改
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
消毒隔离：
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
自查良好
持续改进
感染病例监测：
1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。
3.传染病报告率 100% 。
自查良好
持续改进
卫生学监测：
1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
抗菌药物管理：
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
医疗废物管理：
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
交接登记内容不完整、资
完善相关文字记
得到整改
3.交接登记内容完整、资料齐全。
料不齐全
录
2 2012 年 年 6 6 月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
自查良好
持续改进
环境管理：
1.布局合理，洁、污明确标清。
2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗，空气情新。
6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次）。
自查良好
持续改进
标准预防：
1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
消毒隔离：
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
目标监测记录不及时
目标监测及时记录
得到整改
感染病例监测：
1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。
3.传染病报告率 100% 。
传染病报告不及时
及时上报传染病报告
得到整改
卫生学监测：
1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
自查良好
持续改进
抗菌药物管理：
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
医疗废物管理：
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
自查良好
持续改进
3.交接登记内容完整、资料齐全。
2 2012 年 年 7 7 月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
自查良好
持续改进
环境管理：
1.布局合理，洁、污明确标清。
2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗，空气情新。
6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次）。
仪器设备清洁、消毒不及时
及时进行仪器设备的清洁、消毒
得到整改
标准预防：
1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
消毒隔离：
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。
未严格遵守消毒隔离措施
加强监督管理
得到整改
感染病例监测：
1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。
3.传染病报告率 100% 。
自查良好
持续改进
卫生学监测：
1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。
自查良好
持续改进
抗菌药物管理：
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。
抗生素使用不规范
加强人员培训
得到整改
医疗废物管理：
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
自查良好
持续改进
得到整改
3.交接登记内容完整、资料齐全。
2 2012 年 年 8 8 月
骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结 果
组...
篇三：科室院感自查存在问题
感控自查报告篇一：科室院感监控自查总结
2015 年第一季度科室院感监控自查总结
2015 年 2 月，院感办联合护理部对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。按进行打分。现将本季度情况总结如下：
存在问题
1、无菌原则：牙科室无菌物品与非无菌物品混放。妇科无菌物品标识不清。骨伤科、针灸科、五官科无菌槽无标启用日期，无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室一次性吸痰管过期。
2、消毒隔离方面: 内儿科、门诊治疗室氧气湿化瓶存放不符合要求，未单独包装。
3、标准预防方面: 牙科室一次性锐器用后未及时入利器合。
4、医疗废物方面：门诊治疗室登记本无废物交接时间。
二、改进措施
1、强调各临床科室负责人、护士长应加强对科室感染管理质量的督查、落实，严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；
2、对科室存在的问题认真分析，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作整改到位。
3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，制定切实可行的改进措施。确保各项工作落实整改到位。
三、追踪：上述存在问题已整改落实。
2015 年第二季度科室院感监控自查总结
2015 年 6 月 3 日，院感办联合护理部按对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。现将本季度情况总结如下：
一、 存在问题
1、无菌原则：、肛肠科、针灸科敷料槽、棉球无标启用日期，消毒剂未注明启用日期。检验科无菌物品与非无菌物品标识不清楚。肛肠科肛漏包过期。
2、消毒隔离方面: 骨伤科氧气湿化瓶存放不符合要求。内儿科姚映勤紫外线消毒漏登。
3、标准预防方面: 针灸科一次性锐器用后未及时入利器合。
4、医疗废物方面：肛肠科医疗垃圾混放，检验科医疗废物未分类放置，废物交接未及时登记，垃圾桶脏、未及时
清洁消毒。门诊治疗室废物交接不规范
二、改进措施
1、督促各临床科室负责人、护士长加强管理，各科室加强对感染管理知识的培训学习，做到人人掌握，确保各项工作落实到位。；
2、对科室存在的问题认真分析整顿，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改跟进，各科负责人应不定期检查，及时发现存在问题及隐患，提出防范措施，确保医疗安全。
3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，防止类似情况再次发生。
三、追踪：经对上述问题回访检查结果大部分己整改落实。
2015 年 9 月，院感办朕合护理部按对各临床科室院感管理工作进行了检查。现将本季度情况总结如下：
二、 存在问题
1、无菌原则：五官科无菌槽无标启用日期，妇科无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室茂康碘过期，检验科小棉签无启用日期。
2、消毒隔离方面: 内儿科干燥湿化瓶存放不符合要求，未单独包装，肛肠科肛窥槽、敷料槽超过 24 小时未更换，
干燥泡筒启用后超过 4 小时。骨伤科罗玉婷紫外线登记漏登记。
3、医疗废物方面：骨伤科登记本无废物交接时间未按要求填写，先签名。
二、改进措施
1、召开各临床科室及护士长会议，通报各科检查中存在的问题，并提出改进措施，强调严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；
2、对科室存在的问题，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作落实到位。
3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度。保证医疗安全。
三、追踪：上述问题已整改落实。
2015 年 12 月，院感办朕合护理部按对各临床科室院感管理工作进行了检查。现将本季度情况总结如下：
一、存在问题
1、无菌原则：门诊治疗室、内儿科、手术室、检验科小棉签无启用日期。手术室酒精启用日期无。
2、消毒隔离方面: 骨伤科干燥湿化瓶存放不符合要求，未单独包装。
3、医疗废物方面：妇科、肛肠科医疗垃圾混有生活垃
圾，门诊治疗室交接登记不规范。
二、改进措施
1、通报各临床科室检查中存在的问题，并提出改进措施，强调严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；
2、对科室存在的问题，各科自查原因，对发现的问题积极整改，确保工作落实到位。
3、护士长及临床科室负责人要加强对本科人员的监督，对质控工作随时督查、督导。
三、追踪：上述问题已整改落实。
2015-12-15
篇二：医院科室自查自纠报告
XX 科自查自纠报告
我科在院内各级领导的支持与关心下，于 2014 年 5 月 1日正式成立。在科室逐步发展过程中，我科边自查，边整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力为病人创造良好的就医环境。我科存在的问题自查整改如下：
1、病历书写不够完善
我科近 2 个月以来，通过交班的时间及上班空闲时间，组织全科医务人员对病历中存在的问题进行深入的探讨和研究，并认真学习新农合的法律法规，将病历中存在的不规范问题全面整改，使现行病历得到全面的改观。
2、感控不够规范
我科认真听取院感控办提出的宝贵整改意见，组织全科人员进行院感知识培训学习，并进行考核；巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，并积极组织以我科护长 XX、手术护士 XX 为主的科内感控组，进行不定期的巡查，切实做好院感控制工作。
3、病区卫生脏乱
科内 XX 主任组织医务人员按轮班顺序打扫各自办公室；各间病房及过道由护士监督护工人员认真清扫，医务人员对在院病人叮嘱提醒，对于个别病房没有污物桶给予及时的补充，通过这些举措，使我病区焕然一新。
今后，我们将继续完善科内存在的诸多问题，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗
卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作发展，如有不足，请上级领导提出宝贵意见。
XX 医院 XX 科 二〇〇四年十二月一日
篇三：医院感染工作管理自查报告
仁爱医院医院感染管理工作自查报告
东昌府区卫生局：
按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科
室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换
药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。
聊城仁爱医院
2013-8-13
篇四：科室院感自查存在问题
强。三代头孢菌素中头孢他啶的敏感率为83% ,头孢噻肟和头孢哌酮的敏感率为 17% 。表 2 6株产超广谱酶阴性杆菌的抗菌活性抗生素耐药率(% )中介率(% )敏感率(% )环丙沙星 17 0 83诺氟沙星 83 0 17头孢呋辛 100 0 0头孢他啶 17 0 83头孢哌酮 83 0 17头孢噻肟 83 0 17头孢曲松 67 33 -氨苄西林 83 0 17羧苄西林 83 0 17氨苄西林 /舒巴坦 83 0 17替卡西林 /克拉维酸 50 17 33哌拉西林 50 17 33庆大霉素 67 0 33亚胺培南 0 0 100阿米卡星 83 6 173 讨 论3. 1 敏感率 产诱导型 β-内酰胺酶和产超广谱 β-内酰胺酶的细菌 ,对某些三代头孢菌素 ,用常规的药敏方法有较高的敏感率。
如头孢他啶在产超广谱酶的细菌中敏感率为 83% 。理论上认为该细菌对任何三代头孢菌素都不敏感 ,即便实验室结果为敏感 ,但体内药效也是不好的。所以通过检测该酶 ,为临床提供准确的药敏数据。3. 2 抗菌活性 亚胺培南对产诱导型 β-内酰胺酶的铜绿假单胞抗菌活性很强。
但它是一种强的 β-内酰胺酶的诱导剂 ,在治疗中不能与三代头孢菌素合用 ,以免诱导细菌产生诱导酶。3. 3 选用适宜抗生素 产超广谱 β-内酰胺酶的 4株大肠埃希菌和 2株肺炎克雷伯菌 ,对多种三代头孢菌素的活性较低。
NCCIS法规推荐 ,产超广谱 β-内酰胺酶的细菌对三代头孢菌素均不敏感时 ,可选用头孢菌素类;头孢西丁或头孢替坦治疗。如果氨苄西林 /舒巴坦、替卡西林 /克拉维酸敏感亦可选用。3. 4 简便可靠检测方法 超广谱 β-内酰胺酶和诱导型 β-内酰胺酶是某些革兰阴性杆菌产生的酶 ,产生该酶的细菌为多重耐药菌株。
易导致抗生素的治疗失败。
所以临床细菌室应采用简便可靠的方法来检测此类酶。为临床提供准确的药物敏感试验结果。( 1999- 04- 21收稿 1999- 10- 11修回 )医院感染自查整改中主要问题的原因分析查 红 , 李铁军 , 查云辉(成都军区昆明总医院 云南 昆明 650032) 我院接到总部“转发国家卫生部《关于深圳妇儿医院发生严重医院感染事件的通报》的通知”后 ,进行了院感工作的整改自查。
通过自查发现 ,我院的院感率低 ,漏报率高 ,造成这种情况的原因 ,一是医务人员的重视程度不够 ,对医院感染概念理解不透彻 ,一些院感病例未能及时上报 ,二是有的医生有顾虑 ,故意隐瞒不报。针对第二种情况 ,我们做了进一步的分析调查 ,发现故意不报的原因是: 存在不正确的思想认识 ,认为医院感染对住院患者在所难免。
有的患者不住院哪怕在家里也会有感染 ,况且不是由我个人的失误造成 ,所以思想认识上就没当作是医院感染 ;怕在同行和患者面前丢脸 ,首先想到的是往“并发症”或其他原因上靠 ,实在不搭边就故意隐瞒 ;怕惹麻烦。这种情况随着市场经济的发展 ,患者的消费意识和自我保护意识的增强而逐渐增多。一旦发生医疗纠纷或患者对治疗结果有疑义时 ,医疗文书就成了重要的鉴别文献 ,在医患纠纷中具有重要的作用和意义 ,基于这种认识 ,临床医生出于自我保护的考虑 ,对院感一栏往往是空而不填。针对以上情况 ,我们觉得既有临床医生的问题 ,同时在院感的管理监督机制上也有漏洞 ,于是采取了以下整改措施: 首先加强全院医务人员的院感知识教育 ,下发《医院感染工作手册》,端正对院感的认识。
选择部分有争议的院感病例 ,经院感委员会审议定性后 ,组织全院有关人员学习讨论 ,以提高临床医生对院感的认识 ,加深对院感概念的理解。
对临床医生和院感监控员建立奖惩监督机制 ,要求各科院感监控员认真检查并及时上报院感病例。由专职人员对病历进行回顾性检查 ,以降低院感漏报率并评价监督各科的院感控制工作。
院里将进一步采取强制性措施 ,建立和完善各科院感病例如实上报制度。( 1999- 06- 10收稿 )· 69 ·中华医院感染学杂志 2000年第 10卷第 1期
篇五：科室院感自查存在问题
方面 1、胃镜室、供应室、口腔科、手术室、细菌室布局不合理，不符合规范要求:（胃镜室：洗消间与诊疗室共用同一诊室；供应室：功能不齐全，无清洗间，无污物通道；口腔科：口腔科器械清洗不符合规范要求，无水枪气枪；手术室：腔镜清洗间与污物处置室共用一室；细菌室：布局不合理，无三区划分，未开展工作。）整改措施：上述科室上报整改方案，院感办负责审核，汇报院方。
责任人：涉及科室负责人 2、医院综合性监测未开展。
整改措施：院感办开展综合性监测。
责任人：高艳 3、对重点科室感染监测未进行风险评估，感染监测工作未体现持续改进。
整改措施：院感办对重点科室定期开展风险评估，并定期分析。
责任人：高艳 4、手卫生设施不完善，无干手设施，手卫生意识不强。
整改措施：院感办统计完善手卫生设施，向相关科室配置干手设施，统一培训手卫生知识，并考核。
责任人：高艳 5、未开展多重耐药菌监测工作。
整改措施：院感办与检验科探索开展多重耐药菌监测工 作思路，制定方案，并试行。
责任人：高艳
冯治斌
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